李月 反差 乳头状肾细胞癌萧索亚型简介

1、概述乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinom，PRCC)是仅次于透明细胞肾细胞癌的第二常见的肾脏肿瘤，发源于肾骨子的近曲小管或远曲小管，具有独到的临床病理学形状学特征，占肾细胞癌的7%-15%。5年生计率为80%-90%，病变可累及双侧肾脏或多灶发生。大体多为单个结节，少数病例为多个结节，结节病例一般规模阐明，切面呈实性，灰白色，常有出血、坏死或囊性变，形状学多不端正，肿瘤可有假包膜，切面灰白色。组织形状学上可见肿瘤细胞组成的些许不等的小管和乳头状结构，乳头多由纤细的纤维血管轴心组成，其中可有泡沫细胞或胆固醇结晶，间质内常见砂砾体，肿瘤细胞胞浆丰富，形状多呈立方状或矮柱状。经典PRCC主要分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型乳头名义被覆小肿瘤细胞，胞浆出奇，单层摆设。Ⅱ型肿瘤细胞核分级高，胞浆嗜酸性，细胞核呈假复层摆设。Ⅰ型者多灶性病变常见，预后好于Ⅱ型。部分肿瘤可兼有两种亚型的组织形状学特质。PRCC其他亚型包括梁状、管状、嗜酸性、硬化型、实性型、极向回转性、Warthin瘤样、高档别PRCC等。PRCC典型FISH检测示7、17染色体扩增，Y染色体丢失，12、16、20号染色体取得。2、嗜酸细胞亚型PRCC2.1 临床特征最近分子基因学谋划发现Ⅱ型PRCC根据肿瘤遗传学和分子基因组成，可进一步分为其他的亚型，而不同分子亚型磋商的靶向诊治位点也不同，是以阔别该肿瘤亚型是具有贫瘠的临床意思意思。其中具有嗜酸细胞性胞质和初级别胞核的PRCC亚型被称为嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinom，OPRCC)引起神色。由于该肿瘤尚未得到充分的描述，再加上文件病例报谈不及，在平淡病剖释诊责任中常被误诊为Ⅱ类PRCC相当他嗜酸性肾肿瘤。OPRCC行动介于Ⅰ型与Ⅱ型之间的一种特殊类型肾脏肿瘤，2005年Lefevre等初次作念出报谈。温哥华共鸣会议建议暂时将这类肿瘤归为为Ⅱ型PRCC。由于该肿瘤具有不同的临床病理学特征，Hes等以为应将此称为Ⅲ型PRCC。而有谋划文件以为OPRCC如主要以单层立方上皮为主则应归入Ⅰ型PRCC李月 反差，要是呈假复层上皮细胞摆设应分类为Ⅱ型PRCC。但是WHO(2016)泌尿系统肿瘤中初次先容该肿瘤不同的病理学特征，由于其稀缺性和对其果断不及，该分类仍然存在有一定的争议。根据连年文件报谈教唆OPRCC有显现的性别倾向，男性病例显现多见，男女比大于5：1。患者发病年齿40-82岁，平均年齿67岁。当今以为PRCC预后相对较好，肿瘤升沉和磋商死字率分别为12％和14％，而OPRCC生物学举止更为惰性，仅个别病例出现肿瘤升沉及死字。临床发扬以腰痛或背部痛苦为主，可伴肉眼血尿，但临床大部分患者无显现症状，主要因体检时发现肾脏肿块就诊。CT查验常常发扬为单侧单发肿块，偶可见双侧多发肿块，呈现均匀低密度影，里面可见低密度坏死区及钙化（图1）。2.2 病理学特征大体肿瘤规模阐明，切面呈棕黄色，常见出血（图2）。OPRCC镜下形状学兼有Ⅰ型和Ⅱ型PRCC的特征。而OPRCC的特质在于乳头结构粗俗被覆具有强嗜酸性颗粒状胞质的肿瘤细胞，而类似于Ⅱ型PRCC；肿瘤细胞摆设成单层的低核级别肿瘤细胞，则类似于Ⅰ型PRCC，故临床会诊中常难以明确归类。一般以为OPRCC多以分支乳头状结构为主，局部呈实性结构。乳头名义被覆单层肿瘤细胞，细胞形状较温文，乳头轴心常有泡沫细胞；而肿瘤细胞胞质丰富且嗜酸性，胞核朝向腔面漫步，主要漫步在乳头的基膜，胞核圆形或卵圆形，核仁一般不显现，大部分核级别为WHO/ISUP分级1级或2级；间质出血或含铁血黄素千里积，坏死与砂砾体相对稀有（图3，4）。文件报谈某些病例中，实体滋长模式的肿瘤核级别较高，对周围肾脏组织有骚动，随访数据并未发现这些肿瘤有不良预后的笔据。超微结构傲气肿瘤细胞内充满线粒体。 免疫表型傲气绝大大批病例（约94％）AMACR阳性（图5），有文件谋划证明AMACR在乳头状结构区域抒发水平较高，而在嗜酸性细胞集结区域抒发较低，两区域间存在着显现分界线；而其他标志物CD10、EMA、Vimentin、CK7、PAX8、CK等抒发情况不定，CD117、CK34βE12、GATA3、CAIX等一般为阴性；曾有文件谋划以为E-cadherin为钙依赖的细胞间黏附糖卵白，其抒发下调意味着上皮细胞黏附才能下落，而侵袭和移动才能增强，PRCC为阴性而OPRCC高抒发为辨别会诊提供依据，但尚待大标本的深刻谋划。OPRCC当今磋商分子遗传学谋划辛苦较少，有文件报谈存在第7号和17号染色体的三倍体或四倍体，部分病例存在Ｙ染色体缺失，教唆该肿瘤分子生物学特征和PRCC有访佛之处（图6）。因此取悦组织形状学、免疫组化与分子遗传学特征，0PRCC被以为PRCC的变异型，具有特殊的形状学特征和相对惰性的生物学举止。 2.3 辨别会诊由于该肿瘤的粗俗嗜酸性特征和常常出推行性滋长样貌，需要与以下肾肿瘤辨别：①肾脏嗜酸细胞瘤（renal oncocytoma，RO）是一类来自聚合管插入细胞的肾脏良性上皮性肿瘤，临床多无症状，常因体检时有时发现，老年男性居多。大体上多单侧发生，规模阐明，无完好包膜，切面呈实性，均质，可见中央灰白色星芒状瘢痕，与OPRCC有较显现区别。组织学肿瘤细胞呈实性片状，腺管状或巢团状，间质少，肿瘤细胞多为较为一致的圆形或多角形，胞质为嗜酸性颗粒，胞核小，无显现核仁，无病感性核分裂象。免疫表型示CK、CD117、EMA、CK8/18抒发率较高，Vimentin、CD10、CK7弱抒发或不抒发，Ki67阳性率低。而OPRCC免疫表型与之相背，分子检测为Y、X染色体伴1号染色体的缺失。②嗜酸细胞亚型嫌色肾细胞癌：该肿瘤常呈实体性或腺泡状结构，并被纤细的纤维血管分隔，有时可见腺样结构及乳头状结构，故亦需与OPRCC伴实性要素者相辨别。该肿瘤频频含有小灶状经典嫌色细胞的特征，如肿瘤细胞胞膜阐明，胞核不端正，核周空晕显现，胞核不端正且有皱褶。免疫组化AMACR和Vimentin呈阴性，而CDll7和CK7阳性。分子遗传学傲气Y、1、2、6、10、13、17染色体缺失。③Ⅱ型PRCC：当OPRCC核级别较高时，与Ⅱ型PRCC难以辨别，当其乳头衬覆单层瘤细胞时则撑抓OPRCC的会诊，但当肿瘤细胞假复层摆设时，会诊则取决于肿瘤细胞胞质，胞质丰富则更撑抓OPRCC的会诊。④肾脏乳头状腺瘤：一般肿瘤直径较小（直径不及15mm），眇小乳头或小管状结构，细胞核分级低，肿瘤细胞胞质出奇。OPRCC核级别相对高，且胞质丰富嗜酸，不难辨别。⑤肾脏血管周上皮样细胞肿瘤：该肿瘤有时呈实性片状漫步，肿瘤细胞上皮样，胞质丰富且嗜酸性，与实性滋长的OPRCC形状学有交叉，而HMB45和SMA等阳性，此外FISH检测也可匡助辨别会诊。⑥Xp11.2易位肾细胞癌：儿童及青少年多见，其最具特征性的组织病剪发扬为由透明细胞组成的乳头状结构，而更常见的是富含嗜酸性颗粒胞质的肿瘤细胞组成的巢状结构，免疫组化标标志物TFE-3等阳性，遗传基因学方面可检测到TFE-3交融基因。 3、实体亚型PRCC3.1 病理学特征1997年Renshaw等东谈主报谈6例PRCC，肿瘤细胞呈片状或管状摆设，无真性乳头结构，Renshaw等以为该组病例定名为乳头状肾细胞癌实性亚型（solid variant of papillary renal cell carcinoma，SPRCC），该肿瘤镜下有实性片状、小管状或囊状结构，果然看不到乳头结构，肿瘤细胞呈中等大小，核分级较低，而免疫表型与PRCC较一致。该亚型肿瘤较为稀有，容易误诊为其他肾肿瘤。SPRCC发病年齿17-82岁，大大批在30岁以后，男女比约为3:1。SPRCC行动PRCC特殊亚型，主要发扬为以实性片状为主，部分区可发扬为小管状或短乳头状结构，类似于肾小球样。肿瘤常见出血，萧索坏死，常见巨噬细胞和泡沫细胞，巨噬细胞内、间质和肿瘤细胞胞浆内可有含铁血黄素千里积。乳头轴心和周围纤维化间质中常有钙化，也可出现草酸钙结晶。肿瘤细胞摆设密集，间质要素较少，肿瘤细胞异型小，呈立方状或矮柱状，胞核较小且核仁不显现，呈细颗粒状嗜酸性，无病感性核分裂象，WHO/ISUP分级1-2级（图7，8）。免疫表型抒发CK8/18、CK19、EMA、CK7（图9）、CD10、AMACR（图10）、PAX8及Vimentin等，肿瘤细胞不抒发CK20、RCC、WT1、CD57、S100、CD117等。FISH则傲气PRCC特征性染色体变化包括7、17号染色体扩增及Y染色体丢失。3.2 辨别会诊 ①后肾腺瘤（metanephric adenoma，MA）是一种十分萧索的肾脏良性肿瘤，最常见于女性患者，可伴有真性红细胞增多症及肉眼血尿等。大体见与周围肾组织田地阐明的类圆形肿瘤，切面灰白，有时可见出血坏死及钙化。肿瘤细胞形状一致，摆设成小管状或肾小球样结构，还常摆设成乳头状或紧密腺泡状，肿瘤细胞十分丰富，小而一致，胞质少，胞核染色质精细，核仁不显现；间质较少。免疫表型示CK、CD57及WT1等，而EMA和P504S阴性；文件报谈Cadherin17（CDH17）是一种敏锐而特异性免疫标志物。此外FISH分析MA无7、17号染色体三倍体及Y染色体丢失。②透明细胞乳头状肾细胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）2016版WHO泌尿系统肿瘤类型中的一个新亚型，大体局限于肾内，规模阐明，具有较厚包膜，切面灰黄、灰红或黄褐色，以实性为主，也可伴囊性成份，无显现坏死及钙化。组织学特征肿瘤细胞摆设呈管状、腺泡状、乳头状、囊状或实性巢状等结构组成，或以某一种结构为主，或以多种结构相搀杂。可见肿瘤细胞核隔离基底部朝向腔面，形状特征类似于早分泌期子宫内膜的核下空泡。间质内及乳头轴心无泡沫细胞、含铁血黄素千里积及砂砾体酿成。肿瘤细胞小至中等大小，立方状或矮柱状，胞核大小较一致，核仁不显现，WHO/ISUP分级多为1级。免疫表型CK7糟践阳性，CA9呈杯口状着色。③黏液性小管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSC)，MTSC是WHO（2004）肾肿瘤分类中加多的新肾细胞癌亚型，曾被称为初级别聚合管癌等，可能与Henle襻关联。典型病例由立方和梭形两种细胞组成，肿瘤细胞形状温文，摆设呈实性或挤压的小管状结构。挤压摆设的小管酿成梭形瘤细胞形状，相同于平滑肌；间质为黏液性，阿尔辛蓝染色阳性。大批MTSC预后精粹，仅少数病例出现复发及淋凑趣儿升沉，升沉与MTSC出现高档别核约略赘瘤样变关联。梭形细胞要素可能为两者贫瘠的辨别点，免疫组化染色两者均抒发Vimentin、EMA、CK7、AMACR、CK19等，但分子遗传学傲气两者为孤独肿瘤单元。 4、双相鳞状乳头状肾细胞癌双相鳞状乳头状肾细胞癌（Biphasic squamoid papillary renal cell carcinoma，BSARCC）是一类双相细胞摆设呈腺泡状的PRCC亚型，较小肿瘤细胞类似于1型PRCC，较大肿瘤细胞呈鳞状样特征且见吞吃阵势，肿瘤细胞抒发PAX-8、CK7、AMACR（图13）、CD10、EMA和Vimentin，大的嗜酸性细胞抒发CyclinD1，而不抒发CA9、CD117、GATA3、WT1、CK5/6 和CK20。BSARCC男性多见，男女比为1.2:1，中老年多见，发病年齿为39-79岁，平均年齿56岁，少数病例发生于移植肾、BHD详尽征或遗传性PRCC磋商，约1/3病例可与其他肾肿瘤并发，15%病例文件报谈可发生复发、升沉或死字。肿瘤大体实性，灰白色，偶可见出血及坏死。镜下可见肿瘤细胞特征性两群组成，二者比例不等。较小肿瘤细胞类似于淋巴细胞，胞浆少，胞核圆形，摆设呈腺泡状结构，类似于彭胀的肾小管或肾小球囊结构；腺泡中央为簇状、微乳头或实性的较大多角形肿瘤细胞，类似于鳞状细胞，胞浆丰富且嗜酸性，胞核大且核仁显现，但未见角化珠酿成；腺泡间可见纤小血管，偶可见泡沫细胞千里积、砂砾体酿成和灶状肿瘤性坏死（图11，12）。约近50%病例可见实性腺泡状结构过渡为典型乳头状结构或肾小球结构，外周为较小肿瘤细胞，中央为较大肿瘤细胞。病感性核分裂象萧索。此外较大肿瘤细胞可见吞吃阵势，发扬为胞浆吞吃的嗜酸性球状物资，该特征性组织学阵势在其他PRCC亚型萧索，谋划以为吞吃凋一火中性粒细胞。主要辨别会诊包括MA和MTSC等。5、伴有极向回转性PRCC2017年，Saleeb等东谈主基于免疫组织化学表型及分子表型建议“初级别嗜酸细胞性PRCC，Ⅳ型”这一宗旨，2019年AlObaidy等东谈主初次建议伴有极向回转性PRCC这一会诊称呼，并从病理形状学、免疫表型及分子遗传学阐扬注解其不同于PRCCⅠ型和Ⅱ型，FISH检测分析示1/3病例第7号染色体三体，1/3病例见第17号染色体三体，20%病例见第7/17号染色体三体，男性患者中14%存在染色体Y缺失；此外谋划中发现10例有8例存在KRA错义突变，是以此项谋划撑抓了该肿瘤不同于PRCC之处。文件发现该肿瘤男女均可发生，中位年齿为66岁，以右肾多见。大批患者无特殊临床发扬，部分伴发取得性囊性肾病磋商肾细胞癌及最后期肾病等。大体无特殊，镜下肿瘤由具有纤维血管轴心的乳头状或管状乳头状结构组成，名义秘籍单层立方或柱状细胞，肿瘤细胞异型性小，胞质呈颗粒状嗜酸性，核仁不显现，乳头间质可见淋巴细胞浸润；无沙砾体、坏死、病感性核分裂象和含铁血黄素千里积。特征性病理形状学特征是细胞核位于隔离基底膜的胞质顶部，尚不阐明其发病机制。辨别会诊包括CCPRCC和RO等。6、临床诊治及预后PRCC各亚型萧索，临床诊治决议参照PRCC。手术是首选的诊治样貌，手术样貌包含根治性肾切除术和楔形切除保留肾单元手术，而联系于临床分期、核级别均较低的患者，两种术式对患者的无瘤生计期和总生计期无影响。文件谋划标明核分级和分期是教唆患者预后的贫瘠主义，此外淋凑趣儿升沉及赘瘤样分化等教唆肿瘤侵袭性举止的主义也影响患者的预后。说七说八SPRCC、BSARCC和OPRCC等为PRCC的稀有亚型，病理形状学及免疫表型与特殊类型肾肿瘤具有较多访佛，仔细不雅察形状学特征，免疫组化及分子遗传学可灵验匡助辨别会诊。 

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图1 OPRCC影像学傲气肾占位；图2大体可见肾占位；图3低倍镜下嗜酸性肿瘤细胞摆设呈乳头状，图4高倍镜下乳头名义被覆单层肿瘤细胞，细胞形状较温文，细胞胞质丰富且嗜酸性；胞核圆形或卵圆形，核级别低；图5肿瘤细胞AMACR糟践强阳性；图6分子检测效果；图片来自于参考文件2，3，6，

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三级片网站图7 SPRCC低倍镜下肿瘤细胞以实性片状为主，部分可发扬为乳头状结构；图8高倍镜下肿瘤细胞摆设密集，肿瘤细胞异型小，呈立方状或矮柱状，胞核较小且核仁不显现，无病感性核分裂象；图9肿瘤细胞CK7阳性；图10肿瘤细胞AMACR阳性；图片泉源于参考文件7，8，

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图11 BSARCC低倍镜下见两种肿瘤细胞摆设呈腺泡状；图12高倍镜下较小肿瘤细胞类似于淋巴细胞，胞浆少，胞核圆形；较大多角形肿瘤细胞类似于鳞状细胞，胞浆丰富且嗜酸性，胞核大且核仁显现，但未见角化珠酿成；图13肿瘤细胞AMACR糟践强阳性；图片泉源于参考文件10，11， 

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图14低倍镜下肿瘤乳头状，名义秘籍单层立方或柱状细胞，无沙砾体及含铁血黄素千里积；图15高倍镜下肿瘤细胞异型性小，胞质颗粒状嗜酸性，核仁不显现，乳头间质可见淋巴细胞浸润。图片泉源于参考文件12。参考文件：［1］董丽儒， 高万峰， 李双，等. 乳头状肾细胞癌17例临床病理不雅察[J]. 临床与实验病理学杂志， 2016， 32(011):1284-1287.［2］夏秋媛， 李莉， 沈勤，等. 嗜酸性乳头状肾细胞癌6例临床病理分析[J]. 会诊病理学杂志 2014年21卷1期， 4-7页， ISTIC， 2014.［3］佟玲玲， 韩感奋， 刘学娟，等. 嗜酸细胞性肾乳头状癌一例[J]. 中华病理学杂志， 2014， 43(011):771-772.［4］李丹慧、刘强、方建晨. 嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌7例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志， 2020， v.36(10):35-39.［5］Han G， Yu W， Chu J， et al. Oncocytic papillary renal cell carcinoma: A clinicopathological and genetic analysis and indolent clinical course in 14 cases.[J]. Pathology Research & Practice， 2017，213(1):1-6.［6］牛肖， 江滕， 王超，等. 嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌2例并文件温习[J]. 临床与实验病理学杂志， 2019(6).［7］王芳， 相龙全， 李倩，等. 乳头状肾细胞癌实性亚型1例报谈并文件温习[J]. 分子会诊与诊治杂志， 2020， v.12;No.68(04):137-140.［8］雍翔， 张琼， 武世伍，等. 拟似黏液性小管状和梭形细胞癌的乳头实性状肾细胞癌2例报谈及文件温习[J]. 蚌埠医学院学报， 2015(05):582-586.［9］Padilha M M，  Billis A，  Allende D， et al. Metanephric adenoma and solid variant of papillary renal cell carcinoma: common and distinctive features[J]. Histopathology， 2013， 62(6).［10］Trpkov K， Athanazio D， Magi-Galluzzi C， et al. Biphasic papillary renal cell carcinoma is a rare morphological variant with frequent multifocality: a study of 28 cases[J]. Histopathology， 2017.［11］Chartier S ， A Méjean， Richard S ， et al. Biphasic Squamoid Alveolar Renal Cell Carcinoma: 2 Cases in a Family Supporting a Continuous Spectrum With Papillary Type I Renal Cell Carcinoma[J]. American Journal of Surgical Pathology， 2017， 41(7).［12］宋雪雪， 许周毅， 丁晓琴，等. 伴有极向回转的乳头状肾肿瘤一例[J]. 中华病理学杂志， 2020， 49(04):358-360.［13］Saleeb R M，  Brimo F， Farag M ， et al. Toward Biological Subtyping of Papillary Renal Cell Carcinoma With Clinical Implications Through Histologic， Immunohistochemical， and Molecular Analysis[J]. American Journal of Surgical Pathology， 2017:1.

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